キツツキコントラご注文フォーム【ダイナースクラブカード決済用】


※ダイナースクラブカード決済でのご注文は事前にカード情報の登録が必要です。


  • STEP 1 入力
  • STEP 2 確認
  • STEP 3 完了
以下のフォームに必要事項をご入力ください。
[必須]
[必須]
[必須]
[必須]
[必須]
例)TARO YAMADA
ご住所 [必須]
[必須]
[必須]
[必須]
[必須]
お届け先医院の電話番号をご入力ください
(携帯電話番号でのご購入はできません)
[必須]
[必須]
ご注文数を選択してください
[必須]
369× ×××××× ○○○○
ダイナースカード番号の下(右)4ケタの数字を入力してください