まとめて後払い+ダイナースクラブカード決済 お申込みフォーム

  • STEP 1 入力
  • STEP 2 確認
  • STEP 3 完了
以下のフォームに必要事項をご入力ください。
[必須]
[必須]
[必須]
[必須]
医院ご住所 [必須]
[必須]
[必須]
[必須]
[必須]
[必須]
[必須]
※同業他社にてカード情報漏えい事案が発生したため、弊社では安全を考慮しまして当面の間はFAXにてカード情報(名義、カード番号)を受け賜わることとしました。
下記よりダイナースクラブカード決済申請書をダウンロード・印刷していただき、カード情報をご記入後、用紙に記載されております弊社FAX番号へ別途送信をお願いいたします。


▶ダイナースクラブカード決済申請書 ダウンロード

↓チェックを入れてください