キツツキコントラご注文フォーム【ダイナースクラブカード決済用】


※ダイナースクラブカード決済でのご注文は事前にカード情報の登録が必要です。


  • STEP 1 入力
  • STEP 2 内容確認
  • STEP 3 送信完了
以下のフォームに必要事項をご入力ください。

*必須入力項目

*
*
*
*
*
例)TARO YAMADA
*
郵便番号 : *
都道府県 : *
ご住所1 (市区町村郡): *
ご住所2 (町名・番地):
ご住所3 (マンション・ビル名・部屋番号):
*
お届け先医院の電話番号をご入力ください
(携帯電話番号でのご購入はできません)
*
*
ご注文数を選択してください
*
369× ×××××× ○○○○
ダイナースカード番号の下(右)4ケタの数字を入力してください